• Ваш список
    "Список порівняння" порожній

Пн–Пт: 09:00–18:00,
замовлення на сайті: 24/7

Уровни клинической значимости

В результате исследования регенерации  ткани пародонта, исследователи сообщили, что лечение, которое привело к увеличению уровня клинического  прикрепления на 1,2 мм и уменьшению глубины зондирования пародонтального кармана на 1 мм «может не иметь большого клинического влияния».  Другая группа ученых сообщила, что лечение, которое привело к увеличению   уровня клинического  прикрепления на 0,0 мм и уменьшению глубины зондирования пародонтального кармана  на 0,2 мм имело такую клиническую значимость, которая должна «использоваться повсеместно». Разные люди будут принимать различные решения относительно того, что подразумевается под термином «клиническое значение». В результате, «клинически значимый результат» в значительной степени стновится бесполезным термином, более нужным маркетологам, нежели клиницистам.

Термин клинически значимый может быть более уместным, при учете  (1) характера пользы (ощутимая/неощутимая) и (2) размера лечебного эффекта (большой / малый). Наличие  или отсутствие этих двух критериев может быть использовано для классифиции клинической значимости на четыре уровня. Перед этим описывается каждый классифицированный термин.

Ощутимая польза против неощутимой

Клиническая значимость лечения зависит от того, является ли выявленная польза ощутимой  или неощутимой для пациента, подвергшегося  процедуре.

Ощутимые преимущества- это те результаты лечения, которые отражают как пациент себя чувствует, функционирует или переносит . Слово «ощутимое» опредяется как «способное быть точно идентифицированным или осознанным умом». Примеры ощутимых преимуществ могут включать улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, уменьшение симптомов по субъективным ощущениям (например, кровотечения) после чистки зубов, предупреждение потери зубов или устранение болезненного пародонтального абсцесса. Эти примеры пользы от лечения могут быть точно идентифицированы или реализованы сознанием пациента, то есть они осознанные. Осознанная польза  также может называться «клинически уместной» пользой или «клинически выраженной».

Неощутимая польза  не может быть реализованной  или воспринятой пациентом. Изменения уровня прикрепления в результате скейлинга, изменения уровня минерализации эмали в результате применения фторида и изменения размера периапикальной радиолюсценции в результате лечения корневого канала являются примерами изменений, которые сознание пациента не может определить или осознать ; таким образом, они описываются как неощутимая польза от лечения. Эффекты неощутимого лечения могут быть объективно измерены клиницистом или лабораторными методами.

Первым шагом в оценке клинической значимости лечения является определение того, являются ли документированная польза от  лечения ощутимой  или неощутимой. Это различие имеет важное значение, поскольку неощущаемая польза, часто не обязательно переходит в ощущаемую. Лекарство, снижающее повышенный уровень липидов в крови (неощутимая польза), может сократить продолжительность жизни (ощутимый вред для здоровья) . Лечение, которое увеличивает плотность костной ткани (неощутимая польза), может увеличить риск перелома (ощутимый вред для пациента) . Лечение, которое обеспечивает обширную регенерацию пародонтальной кости (неощутимая польза) может привести к потере зуба (ощутимый вред).

Лечение, которое, как было показано, несет ощутимую пользу имеет более высокий уровень клинической значимости, чем лечение, после которого имеются только свидетельства неощутимой пользы. Вывод о том, что зубные протезы с опорой на имплантаты улучшают качество жизни, имеет более высокий уровень клинического значения, чем взвод о том, что скейлинг увеличивает уровень прикрепления при зондировании . Вывод о том, что эндодонтическое лечение достоверно облегчает боль в зубах, имеет более высокий уровень клинического значения, чем факт того, что хлоргексидин снижает уровень Streptococcus mutans.

Размер лечебного воздействия

Второй важный критерий оценки клинической значимости - размер лечебного эффекта. Размер лечебного эффекта представляет собой сравнение показателей успеха экспериментального лечения  и контрольной терапии. Это сравнение методов лечения может заключаться в учете показателей успеха, распределении показателей успеха или другой математической операции. Размер лечебного эффекта, независимо от того, как он рассчитывается, уже давно признан важной частью оценки клинической значимости . Чем больше вероятность получения ожидаемой пользы от лечения (относительно контрольной терапии), тем более клинически значимым является лечение. Мы полагаем, что если вероятность , связанная со сравнением методов  лечения, составляет 0,25 или меньше (по сравнению с контролем), размер лечебного эффекта можно считать большим.

Вероятность получения лечебной пользы (по сравнению с контролем) в значительной степени определяет методологический и аналитический алгоритм, необходимый для установления эффективности лечения. С одной стороны, в бескомпромиссных  ситуациях достоверные доказательства могут возникать в результате наблюдений у небольшого числа пациентов. Например, для оценки эффективности общей анестезии однонаправленных контролируемых исследований параллельно не проводилось. Определение эффективности лечения, которое позволяет добиться впечатляющего и немедленного эффекта, является простым, и исключительно важные научные принципы (например, согласованность наблюдений для разных операторов) считаются достаточным доказательством эффективности лечения. По сообщениям, слова «Джентльмен, это не обман», были достаточными, чтобы убедить аудиторию, что общая анестезия была эффективной.

С другой стороны, если вероятность получения ожидаемой пользы от лечения невелика, необходима крайняя строгость как для разработки, так и для анализа контролируемых клинических испытаний. Польза от маммографии для раннего обнаружения  рака молочной железы , польза  одного препарата «сгусток-бустер» над другим после миокардиального инфаркта и польза местных антибиотиков при лечении пародонтита настолько малы, что требуются большие рандомизированные контролируемые исследования для предоставления доказательств того, связаны ли небольшие улучшения с лечением.

Вероятность получения пользы от лечения является определяющей клинической значимости; Чем больше вероятность, тем увереннее пациент может почувствовать, что лечение будет успешным. Хотя возможно иметь четкое, недвусмысленное определение того, что представляет собой ощутимую пользу от лечения, невозможно иметь подобное четкое определение того, что можно считать большой вероятностью. Мы определяем «большой лечебный эффект» как коэффициент шансов 0,25, который можно надежно идентифицировать с использованием хорошей эпидемиологической методологии.

Наука на практике

Классификация уровней клинической значимости основана на размере лечебного эффекта, возможности получения клинического эффекта и ощущается ли клинический эффект. Клиницисты часто видят большую пользу, глядя на эпидемиологические данные, тогда как меньшая польза лучше всего документируются рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ).

Для определения результатов с сильной статистической значимостью, но с незначительным изменением, которое не является клинически значимым , необходимы клиническое мышление и опыт.

Определение четырех уровней клинической значимости

Исходя из характера пользы(ощутимой/ неощутимой) и размера лечебного эффекта (большого / малого), можно определить четыре уровня клинической значимости (таблица 36-1). 

Размер лечебного эффекта
Клиническая значимость Большая Малая
Характер пользы Материальный* Уровень 1 Уровень 2
Нематериальный† Уровень 3 Уровень 4

ТАБЛИЦА 36-1. Определение уровней значимости, основанные на размере и характере пользы.
* Материальная польза - это результаты, которые непосредственно измеряют то, как пациент чувствует, функционирует, или существует. 
† Нематериальная польза - это результаты, которые не воспринимаются сознанием пациента.
Они пронумерованы от 1 до 4, в порядке уменьшения уровней значимости.

1 уровень клинической значимости

Лечение с клинической значимостью 1 уровня  - это «магические пули» или «чудодейственное исцеление», при котором лечение обеспечивает ощутимую пользу, а размер лечебного эффекта большой. Примеры таких методов лечения включают использование витамина С для лечения цинги, трансплантацию костного мозга для лечения лейкемии и использование дентальных имплантатов для улучшения качества жизни у беззубых людей . Во всех трех примерах польза от лечения ощутима и размер эффекта лечения большой.

Чтобы установить, что лечение имеет 1 уровень клинической значимости ,понимание биологических механизмов лечебных мероприятий не требуется. Лимонный сок был признан эффективным методом, предупреждающим цингу в 1601 году, но только в начале 20 столетия был выделен витамин С. Было обнаружено,что  наперстянка лечит «водянку» задолго до того, как врачи стали свидетелями сердечных эффектов препарата. Литий является эффективным лекарственным средством для лечения биполярного расстройства, но механизм его действия остается в значительной степени неизвестным. Напротив, гормональная заместительная терапия (ЗГТ), для которой биологическая механизмы, объясняющие, каким образом препарат приносит пользу, были, по общему мнению, так хорошо понимаемы, принесли больший вред, нежели пользу.

Лечение с 1 уровем клинической значимости  не всегда сразу воспринимается или широко используется. Британским военно-морским флотам потребовалось 264 года от времени наблюдений капитана Джеймса до тех пор, пока не была создана универсальная профилактическая политика для предотвращения цинги. Этот недостаток в понимании  1 уровня клинической значимости  был неудачным: «По оценкам, 5000 жизней в год были бездарно прерваны в результате цинги в этот период: это в общей сложности около 800 000. В  течение 200 лет с 1600 по 1800 год почти 1 000 000 человек умерло от легко предотвратимого заболевания. Во всей человеческой истории есть несколько более примечательных примеров официального безразличия и глупости, порождающих такие катастрофические последствия для жизни человека ». Хотя легко определить уровень клинической значимости 1 ретроспективно, его может быть трудно распознать во время открытия.

2  уровень клинической значимости

Термин 2 уровень клинической значимости  используется для описания лечения, которое продемонстрировало ощутимую пользу, но для которого вероятность получения пользы от лечения мала. Поскольку размер преимуществ одной терапии над другой уменьшается, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), часто большие по размеру и строгие по выполнению и анализу, должны обеспечивать однозначную достоверность того, что лечение обеспечивает ощутимую пользу для пациента. Примеры таких методов лечения включают преимущество тканевого плазминогенного активатора (t-PA) над стрептокиназой и преимущества пенцикловира при лечении герпетических поражений.

Определение клинической значимости лечения 2 уровня  - это индивидуальный выбор, в котором вопросы, такие как стоимость и побочные эффекты, часто играют более важную роль. Например, коэффициент смертности с использованием тканевого плазменного активатора (t-PA )составляет 6,3%, тогда как коэффициент смертности со стрептокиназой составляет 7,3% . Другими словами , при применении t-PA наблюдается увеличение шансов выжить на 1%. В 1990-х годах, когда лечение только  было введено, увеличенная стоимость t-PA составляла 2000 долларов. Увеличение вероятности выжить на 1% стоит 2000 долларов? Разные люди, разные правительства и различные компании медицинского страхования могут по-другому решать этот важный вопрос. Действительно, некоторые люди могут полагать, что если для определения эффективности лечения требуются большие рандомизированные контролируемые исследования , клиническая значимость лечения ставится под сомнение.

Использование пенцикловира при лечении герпетических поражений дает другой пример лекарственного средства с уровнем клинического значимости 2. При применении 1% пенцикловир-крема 70% пациентов сообщили об исцелении пораженного участка на 6-й день. При применении плацебо-крема 59% пациентов сообщили об исцелении поражения на 6 день. Является ли увеличение вероятности заживления поражения к 6 дню на 11%  достаточным, чтобы относиться к лечению как к «клинически значимому»? Еще раз, ответ на этот вопрос очень индивидуальный; Крем может быть на вес золота для молодого подростка, когда приближается вечер променада, но может быть клинически неуместным для более спокойного взрослого человека. Используя терминологию «клиническая  значимость 2-го уровня», может быть быстро передано понятие небольшой ощутимой пользы для пациента, без участия в бессмысленных дискуссий относительно клинической значимости небольших преимуществ.

3 уровень клинической значимости

Лечение уровня 3-го уровня клинической значимости - это “магические пули”, ” чудодейственные  исцеления”  в суррогатном мире, в котором позитивные, но неощутимые последствия лечения настолько убедительны, что потребность в рандомизированных контролируемых исследованиях может показаться неэтичной. Примеры таких методов лечения включают использование высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), иматиниба (Гливек ) при лечении хронического миелоидного лейкоза, и покрытия зубов  хлоргексидином для профилактики кариеса

При лечении, которое имеет метку « 3 уровень клинической значимости», всегда существует неопределенность в отношении того, может ли неощутимая  польза переходить в реальную, ощутимую пользу пациента. Общепризнаным было наблюдение, что чем больше размер эффекта, наблюдаемый на суррогате, тем вероятнее, что суррогатное преимущество преобразуется в реальную, ощутимую пользу пациента.

Для некоторых видов лечения, таких как высокоактивная антиретровирусная терапия для СПИДа или Гливека для лечения хронического лейкоза, возможно, существует возможность избежать рандомизированных контролируемых исследований, а лечение 3 уровня  клинической значимости  может стать лечением клинического значимости 1уровня с помощью эпидемиологических исследований, в которых ощутимая польза, связанная с неощутимыми суррогатными изменениями, определена. Например, было показано, что резкие изменения вирусной нагрузки  у людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) приводят к значительному снижению риска СПИДа и смерти. Используя исторический анализ, было показано, что лечение высокоактивной антиретровирусной терапией уменьшило СПИД-инфекцию на 38%, а риск смертности на 34% . Больший суррогатный эффект (уровень клинической значимости 3) переводится в большую выживаемость (уровень клинической значимости 1).

Однако, предположение, что большая, неощутимая лечебная польза неизменно трансформируется в  ощутимую, остается опасным заблуждением , независимо от того, насколько велико ее влияние  на суррогатную точку.Сообщалось, что 40% хлоргексидиновый лак, используемый для профилактики зкариеса, приводит к уменьшению Streptococcus mutans на 99,9% у всех 20 испытуемых, и уровень стрептококков оставался ниже определяемых значений в течение как минимум 4 недель у 9 пациентов. В отличие от этого, лак-герметик плацебо привел только к 32%снижению уровня Streptococcus mutans , и ни у  одного из 20 испытуемых не было уровня стрептококков ниже определяемых значений в течение 4 недель. Исходя из этих данных, было заявлено, что «Хлорзоин  полностью уничтожит кариес ,подобно оспе ». Последующее рандомизированное контролируемое исследование с участием 1240 детей с повышенным риском развития кариеса  не привело к уменьшению количества больших полостей зубов, у группы хлорзоина было 6,8 D3 поражения (стандартное отклонение, 6,2), а у группы плацебо было 6,4 D3 поражения (стандартное отклонение, 6.4), другими словами, меньшее количество поражений. Этот пример показывает, что даже большая,неощущаемая польза лечения не всегда переходит в ощущаемую пользу от лечения.

4 уровень клинической значимости

Лечение  4-го уровня клинической значимости - это те виды лечения, которые имеют надежные данные из крупных рандомизированных контролируемых исследований с небольшой неощущаемой пользой от лечения. Поскольку эффекты лечения малы, эпидемиологические исследования почти всегда неспособны идентифицировать 4 уровень клинической значимости лечения . Другими словами, строго контролируемые рандомизированные исследования –это необходимость надежно идентифицировать небольшую суррогатную пользу. Примеры лечения 4 уровня клинической значимости включают в себя, тем не менее, снижение уровня липидов, небольшое падение кровяного давления или небольшое уменьшение глубины кармана. Периодическому недоверию часто требовало  отталкиваться от наблюдений, что небольшие изменения в конечных точках на суррогатах воплощаются в реальную, ощутимую пользу.

Использование клофибрата для снижения уровня липидов является примером 4 уровня клинической значимости . Клофибрат уменьшает средний уровень холестерина с 324 мг до 224 мг, а среднее значение триглицеридов от 271 до 125 (что можнотрактовать как  «не столь малые», средние изменения) . Клофибрат был наиболее широко назначаемым   препаратом,уменьшающим уровень липидов  в Соединенных Штатах, но оставалась неопределенность, если бы клофибрат действительно ли клофибрат обеспечивал ощутимую пользу для пациента. Рекомендации, которые широко использовались в медицинских журналах, точно отражали клиническую неопределенность, связанную с использованием этого препарата. В объявлении, говорилось:«Не было установлено, что является ли индуцированное лекарством снижение уровня холестерина в сыворотке определяющим,несущим пользу или вообще не влияет на смертность и заболеваемость, вызванную атеросклерозом или ишемической болезнью сердца. Несколько лет пройдет до того, как текущие исследования дадут ответ на этот вопрос ». Следующее совместное исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по клофибрату показало мудрость этого отказа от ответственности. Результаты испытаний показали, что клофибрат приводит к повышению смертности на 47% и  представляет собой еще один пример вводящего в заблуждение суррогата.

Лечение 4 уровня клинической значимости 4 может вызвать больший вред,нежели пользу  и служит предметом дискуссий о том, должен ли быть изменен процесс одобрения лекарственного средства. Если такое изменение произойдет, то это может иметь существенные последствия для пародонтологической  терапии, поскольку большинство утвержденных средств периодонтологической  терапии имеют 4 уровень клинической значимости и информация о их долгосрочной безопасности и недостатке вреда минимальна.

Заключение

Двумя важными определяющими факторами клинической значимости являются характер пользы(ощутимый и неощутимый) и вероятность получения пользы(по сравнению с контрольным лечением). Эти характеристики могут быть использованы для определения 4 иерархических уровней клинической значимости. Лечение, которое обеспечивает ощутимую пользу для пациента (уровни 1 и 2), имеет большую ценность и должно соответствовать более высокому клиническому значению, чем лечение с доказательством наличия только неощутимой пользы (уровни 3 и 4).Аналогичным образом, лечение с большой вероятностью клинического улучшения (уровни 1 и 3) клинически более значимо, чем лечение с небольшой вероятностью клинического улучшения (уровни 2 и 4).Обеспечение 4 иерархических уровней клинической значимости может помочь клиницистам и пациентам общаться более эффективно относительно  клинической значимости лечения. В частности, стоматолог должен проинформировать своих пациентов с пародонтальными заболеваниями, что нет однозначных доказательств того, что пародонтологическое  лечение обеспечивает ощутимый положительный эффект. Мы надеемся, что мы предоставим ощутимую пользу  нашим пациентам, но рандомизированных контролируемых исследований не достаточно , чтобы мы действительно это сделали. Надеемся, что рандомизированные контролизуемые исследования относительно влияния пародонтологической  терапии на потерю зубов,  запрошенные с 1960-х годов, будут проводиться в ближайшие годы.

Гончарова Юлия

Оригинал статьи: https://stomweb.ru/articles/parodontologiya/urovni-klinicheskoy-znachimosti/

Будь ласка, ввійдіть для коментування
Ваш коментар буде опублікований після модерації адміністратором
Фільтр
Знайдено 5 
Підтвердіть
Для того, що б додати товар в список бажань, що Вам потрібно