• Ваш список
    “Список сравнения” пуст

Пн–Пт 09:00–18:00,
заказы через сайт: 24/7

Передэруптивные патологии зубов: результат 9 лет мониторинга

Области передэрувтивной рентгенпрозрачности (ПЭРП), также именуемые внутрикоронковыми дефектами дентина или же передэруптивной интракорональной резорбцией, являются довольно нередкими находками на панорамных, периапикальных рентгенограммах, а также на рентгенограммах, сделанных в прикус. Рентгенологически ПЭРП напоминает кариес или же коронковую резорбцию, но наблюдается в зубах, которые еще не прорезались. Такие поражения чаще всего наблюдаются в коронковом дентине, по соседству с дентинно-эмалевой границей, и могут иметь как одиночный, так и множественный характер распространения на обеих челюстях.

Зубы, пораженные ПЭРП, как правило, не демонстрируют никаких признаков нарушения внешнего слоя эмали, и клинически внешне не отличаются от полностью интактных зубов. Причина развития ПЭРП может заключаться в наличие участков периапикального поражения молочных зубов, которое в дальнейшем влияет на структуры постоянных зубов в период их формирования и развития. Кроме того, подобные дефекты могут быть сформированы в результате локализированных нарушения минерализации, или по причине инвазии в структуру дентина резорбтивных клеток в фазе формирования коронки зуба. Поскольку большинство гистологических исследований показали, что ПЭРП поражения состоят из воспалительных резорбтивных клеток без признаков микробной инвазии, кариеса или дегенерации пульпы, гипотеза о первично резорбтивной природе развития ПЭРП является наиболее приемлемой и логичной.

Распространённость ПЭРП согласно данных предварительных исследований в разных странах колеблется от 0,7% до 27,3%. При этом частота поражения зубов данной патологией составляет 0,5-3,47%. Наличие факта предрасположенности к развитию ПЭРП с точки зрения параметров расы, пола, общесоматического состояния, влияния системных факторов или уровня поступления фтора в организм пока что доказать так и не удалось. Ранняя диагностика передэруптивной резорбции возможно лишь посредством анализа рентгенограмм, и является важным этапом первичной профилактики потенциальных осложнений. Поэтому, клиницисты должны уделять достаточно внимания анализу каждого непрорезанного зуба, помня о потенциальной возможности развития первых признаков передэруптивного поражения. С точки зрения прогрессирования патологи, ПЭРП можно категоризировать на два типа: статический (не прогрессирующий) и прогрессирующий (развивающийся). В зависимости от патологии предоставляется и соответствующий алгоритм лечения. При не прогрессирующем участке внутрикоронковой резорбции целесообразно подожать до момента, когда зуб полностью прорежется, после чего можно приступать к восстановлению дефекта тканей минимально инвазивным путем. Такой протокол является логичным, учитывая ассимптоматический характер поражения и отсутствие признаков его прогрессирования со временем. С целью мониторинга состояния области поражения рекомендуется проводить периодическую рентгенологическую диагностику. Как только будет замечено даже небольшое увеличение дефекта, нужно приступать к более инвазивному протоколу ятрогенных вмешательств. Отдельные клинические отчеты свидетельствуют о практически стопроцентном прогрессировании ПЭРП со временем с достижением таких объемов поражения, которые провоцировали развитие соответствующей клинической симптоматики. Логично, что подобный характер развития также влияет на выбор метода лечения пациента с данным специфическим поражением твердых тканей дентина. Кроме того, выбор протокола вмешательства также зависит от природы развития патологического очага.

Учитывая, что первичная регистрация, мониторинг и дифференциальная диагностика ПЭРП может проводиться только посредством использования дентальных рентгенограмм, логично что модификации и улучшением диагностических параметров таковых ключевым аспектом диагностического процесса.

Цель данной статьи состоит в:

  1. повышении осведомленности врачей о возможности ранней диагностики ПЭРП с помощью дентальных рентгенограмм;
  2. систематизации типичных характеристик ПЭРП;
  3. аргументации важности проведения периодической рентгенологической диагностики с целью дифференциации типа резорбтивного поражения;
  4. описании возможностей обработки изображения с целью повышения их диагностической ценности при верификации ПЭРП.

Клинический случай

В описанном ниже клиническом случае патология ПЭРП впервые была обнаружена в области левого второго моляра нижней челюсти совсем случайно в ходе анализа ортопантомограммы (Planmeca 2002 cc Proline, Planmeca). Пациент, 8-ми летний мальчик, был направлен на данное рентгенологическое исследование по ортодонтическим показаниям (фото 1 (а)). Общесоматический статус пациента не был компрометирован ни наличием никаких системных, ни врожденных заболеваний. Позицию проблемного зуба нельзя была охарактеризовать как эктопическую. Передэруптивный дефект локализировался в дистальной части коронки, и имел вид рентгенпрозрачной линии под дентинно-эмалевой границей. Поскольку зуб еще не был полностью сформирован и находился на стадии завершения формирования коронки, было принято решение обеспечить дальнейший мониторинг посредством выполнения периодических прицельных снимков для анализа возможного факта и степени прогрессирования поражения.

Фото 1: Обрезанная из изображения ортопантомограммы область интереса, на которой визуализируется участок поражения в структуре коронки постоянного второго моляра нижней челюсти слева. Поражение было зарегистрировано, когда пациенту было 8 лет и 8 месяцев (а), после этого повторный рентгенологический контроль проводили в возрасте 10 лет и 11 месяцев (b), 12 лет и 5 месяцев (с), 13 лет и 4 месяцев (d), 15 лет и 3 месяцев (e), 17 лет и 4 месяцев (f). Увеличения размеров патологии не отмечалось, и локализация такового оставалась относительно стабильной.

Когда пациенту было 10 лет и 11 месяцев зуб частично прорезался, но так и не демонстрировал никаких симптомов поражения, кариозных или других дефектов структуры эмали также не отмечалось. На прицельных снимках и ортопантомограмме было зарегистрировано развитие корня зуба приблизительно на две трети (фото 1 (b) и 2 (а)). Локализация ПЭРП практически не изменилась. Отмечалось незначительное увеличение размеров поражения, однако таковое нельзя было классифицировать как выраженный признак прогрессирования патологии. Других признаков поражения или же симптомов вовлечения в процесс пульпы зуба также не отмечалось. Таким образом, потребности в проведении лечения на момент контрольного осмотра не отмечалось.

Фото 2: Периапикальные рентгенограммы зуба, пораженного ПЭРП (постоянный второго моляр нижней челюсти слева), сделанные в возрасте пациента: (а) 10 лет и 11 месяцев, (b) 11 лет и 5 месяцев, (c) 15 лет, и3 месяца, и (d) 17 лет и 4 месяцев. В ходе мониторинга было обнаружено, что зуб прорезался полностью физиологически, признаков других поражений не наблюдалось, а коронка и корень формируются без каких0либо критических отклонений.

Когда пациенту было 11 лет и 5 месяцев, проблемный моляр пораженный резорбтивным интракорональным процессом, достиг стадии частичного прорезывания. При этом не наблюдалось никаких клинических признаков поражения коронки. На периапикальной рентгенограмме (фото 2 (b)), отчётливо визуализировать область ПЭРП не удалось, из-за взаимоналожения участка поражения и переднего края ветви нижней челюсти. Для уточнения параметров участка резорбции была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (фото 3) (Planmeca Promax 3D, Planmeca). Учитывая небольшой размер ПЭРП и сформированность окружающих твердых тканей зуба, было принято решение проводить дальнейший мониторинг без проведения инвазивного вмешательства в период контрольного осмотра.

Фото 3: Сагиттальные срезы области дефекта дентина постоянного нижнего второго моляра с левой стороны, полученные после выполнения процедуры конусно-лучевой компьютерной томографии. ПЭПР визуализируется в форме области четко выраженной рентгенпрозрачности. Прямого контакта дефекта с пульпой или ротовой полостью обнаружено не было. Расстояние от дна дефекта и до верхней границы пульповой камеры составляло 1,58 мм. Размеры ПЭРП составляли: окклюзионно-десневая глубина – 3,75 мм, щечно-язычная ширина – 5,25 мм, мезио-дистальная длинна – 3,05 мм.

В возрасте 12 лет, и 5 месяцев, зуб полностью прорезался. Клинических признаков поражения внешних слоев эмали не отмечалось. Для защиты глубоких фиссур провели их герметизацию посредством Concise Light Cure White Sealant (3M). Подобный подход обоснован тем, что в случаях развития окклюзионного кариеса и его прогрессирования до области уже имеющегося резорбтивного дефекта, может сформироваться чрезмерно огромный дефект коронки зуба, компрометирующий его дальнейший прогноз.

Фото 4: Вид зуба, пораженного ПЭРП, с окклюзионной стороны (постоянный второй моляр нижней челюсти слева): (а) после герметизации в возрасте 12 лет и 5 месяцев; (b) в возрасте пациента 14 лет и 9 месяцев.

Повторная диагностика пораженного зуба проводилась дважды в год до момента достижения пациентом возраста 14 лет и 9 месяцев (фото 1 (c), 1 (d), 4 (b) и 5 (a)). Данные полученные в ходе клинического и рентгенологического обследования подтвердили отсутствие каких-либо признаков поражения, ассоциированных с ПЭРП. Зуб позитивно реагировал в ходе проведения электроодонтометрии и холодового теста. Область же резорбтивного поражения оставалась стабильной и не увеличивалась в размерах. Для уточнения параметров участка поражения дополнительно было проведено КЛКТ-исследование (NewTom VGi, NewTom) (фото 6) через три года после первичной идентификации патологии. Несмотря на то, что в ходе КЛКТ-исследования использовался другой аппарат, удалось подтвердить относительно небольшие размеры участка поражения, а также отсутствие каких-либо связей поражения с пульпой зуба или пространством ротовой полости.

Фото 5: Рентгенограммы типа Bitewing области постоянного нижнего второго моляра слева в возрасте пациента: (a) 13 лет и 4 месяца, (b) 15 лет и 3 месяца и (c) 17 лет и 4 месяца. Формирования связи между участком ПЭРП поражения и пульповой зуба, или ротовой полостью не обнаружено.

Фото 6: Сагиттальные срезы ПЭРП поражения постоянного нижнего второго моляра слева в возрасте пациента 14 лет и 9 месяцев. Была подтверждена локализация ПЭРП сразу же под дентинно-эмалевой границей. Расстояние между дном дефекта и верхней границей пульповой камеры составляло приблизительно 2,0 мм. Окклюзионно-десневая глубина дефекта была равна 2,3 мм, щечно-язычная ширина – 4,0 мм, мезио-дистальная длина – 3,4 мм.

Учитывая не прогрессирующий характер патологии было принято решение обеспечить минимально-инвазивный подход к лечению, который предполагал отсрочку от проведения каких-либо оперативных вмешательств до развития патологических признаком и симптомов. Учитывая возраст пациента и риск развития кариеса, контрольные осмотры проводились каждые 6 и 12 месяцев с дополнительным проведением прицельного рентгенологического исследования области ПЭРП поражения каждые 12 месяцев (фото 1 (e), 2 (c) и 5 (b)). Самый последний осмотр пациента перед публикацией данной статьи был проведен в возрасте 17 лет и 4 месяцев. Клинических или рентгенологических признаков прогрессирования поражения не наблюдалось (фото 1 (f), 2 (d) и 5 (c)).

Обсуждение

Передэруптивное поражение, описанное в данной статье, демонстрировало те же клинические и рентгенологические признаки, которые были описаны в ряде других публикаций, посвященный изучению патологии передэруптивного поражения дентина. Клинические выраженных симптомов, ассоциированных с резорбтивным нарушением, не наблюдалось. Также не было отмечено никаких признаков поражения внешнего слоя эмали. Зуб по сути не отличался от такого же, но полностью здорового, расположенного с правой стороны челюсти. Рентгенологические ПЭРП визуализируется в форме прозрачной, глобулярной, и полусферической области, расположенной в дентине под дентинно-эмалевой границей, без пенетрации тканей эмали. Толщина эмали над областью поражения, как правило, не отличается от таковой над интактными участками дентина. Кроме того, не характерно также формирование свяжи между областью ПЭРП и областью пульповой камеры. В ходе проведенного анализа было отмечено, что ортопантомограммы с точки зрения диагностической ценности и возможности точной верификации позиции и взаимоотношения участков ПЭРП с окружающими тканями, являются сопоставимыми с прицельными рентген-снимками. Несмотря на то, что внутриротовые рентгенограммы в общем обеспечивают несколько большую прецизионность исследования, но качество таковых часто могут быть компрометированы влиянием фактора неадекватного позиционирования датчика или пленки. Кроме того, ортопантомограммы предоставляют возможности для анализа сразу всех непрорезавшихся зубов с целью идентификации ранних признаков передэруптивной патологии. После первичной верификации ПЭРП, выбор метода рентгенологического исследования с целью мониторинга должен проводится с учетом сразу нескольких определяющих факторов, среди которых возраст пациента, риск потенциального развития, потребность в проведении рентген-контроля исходя из наличия других поражений зубочелюстного аппарата, уровень максимально допустимой рентгенологической нагрузки. Исходя из этого, оптимальный интервал для проведения повторных контрольных исследования составляет от 6 до 12 месяцев, однако официальных рекомендаций относительно программы мониторинга за прогрессированием ПЭРП пока что еще не разработано. Учитывая ограничения как внутри-, так и экстраротовых методов рентгенологического исследования, которые по сути спровоцированы двухмерной природой построения таких изображений, в некоторых случаях для уточнения параметров ПЭРП целесообразно использовать КЛКТ.

В описанном клиническом случаем КЛКТ использовалась два раза с интервалом в три года для уточнения размеров поражения, его локализации и взаимоотношения к окружающим структурам. Таким образом удалось подтвердить статическую природу ПЭРП. Насколько известно авторам статьи, данная публикация является первой, в которой описано периодического использование КЛКТ для оценки определенных характеристик резорбтивного дефекта. В ходе девятилетнего наблюдения был подтвержден статический характер передэруптивного очага поражения. Данные полученные при анализе КЛКТ- срезов позволяют предположить, что после прорезывания зуба прогрессирование передэруптивных патологий может останавливаться, очевидно, из-за прекращения кровоснабжения из окружающих коронку твердых тканей кости до ее прорезывания. В нашем случае размер дефекта после прорезывания зуба оставался стабильным. Авторы статьи считают, что лечение ПЭРП не всегда должно проходить инвазивным путем. Учитывая статический характер поражения, было принято решение об обеспечении мониторинга за область дефекта, и отложенной реставрации патологического очага в будущем. При этом пациент был осведомлен о возможном риске развития перелома коронки в области не поддерживающейся ничем эмали, что могло скомпрометировать функциональный прогнозу зуба в целом. Однако, проведение раннего инвазивного вмешательства могло также спровоцировать перелом части коронки, стать причиной развития очага вторичного кариеса или даже симптомов поражения пульпы. Использование герметиков позволило снизить риск развития кариеса, обеспечивало раннюю профилактику потенциальных осложнений. Czarnecki и коллеги описали два подходы к герметизации проблемных зубов: до и после прорезывания. В данному случае процедура герметизации проводилась постэруптивно, а мониторинг зуба длился я в течение 59 месяцев без выполнения, какого-ибо другого алгоритм лечения. Исходя из отсутствия фактов развития каких-либо осложнений, очевидно, что выбранный подход можно считать эффективным и результативным.

Выводы

Анализ изображений, полученных в ходе проведения рентгенологических методов исследования, является ключевым аспектом ранней диагностики передэруптивных патологий зубов. Исходя из результатов, полученных в ходе клинического осмотра и рентгенологического контроля, врач может обосновано выбрать наиболее подходящий алгоритм лечения интракорональных дефектов дентина. Прогрессирующий характер ПЭРП, риск развития кариеса и также развитие субъективных жалоб являются теми критериями, которые аргументируют потребность в инвазивном алгоритме лечения передэруптивных очагов поражения. При наличии же статического характера поражения, низком риске развития кариеса и отсутствие какой-либо симптоматики, рекомендовано обеспечить мониторинг за пациентом, сведя объем необходимых ятрогенных вмешательств к обоснованному минимуму.

Авторы: Chanika Manmontri, Phattaranant May Mahasantipiya, Papimon Chompu-inwai (Тайланд)

Фильтр
Найдено 5 
Подтвердите
Для того, что бы добавить товар в список желаний, Вам нужно