• Ваш список
    “Список сравнения” пуст

Пн–Пт 09:00–18:00,
заказы через сайт: 24/7

Междисциплинарный подход к ортодонтическому лечению

Ортодонтическое лечение в большинстве случаев может быть единственно необходимой составляющей оказания стоматологической помощи взрослым пациентам. Несколько десятилетий назад несколько оставшихся «своих» зубов или их отсутствие у пожилых людей было скорее правилом, чем исключением (в зависимости от общества, в котором они живут – заменялись съемными протезами).

За последние 10 лет в высокоразвитых странах наметилась тенденция к восприятию съемных протезов как чего-то недопустимого (Wostmann et al. 2005). Следствием значительного снижения распространенности кариеса и лечения заболеваний пародонта стало возросшее число пожилых людей, у которых до сих пор сохраняются собственные зубы (DeBiase and Austin 2003; Pyle and Stoller 2003). Это отразилось в возрастании потенциального количества людей, стремящихся решить проблему вторичных деформаций прикуса. Как было указано в предыдущих главах, вторичная деформация прикуса может развиться как следствие возрастных изменений в общей устойчивости организма или локальных изменений, например, связанных со стираемостью, утратой одного или более зубов или заболеваниями пародонта. Из-за отсутствия нагрузки может происходить самопроизвольное движение зубов, что приведет к развитию вторичных деформаций прикуса.  Это явление нельзя воспринимать изолировано, и ортодонтическое лечение будет одним из этапов на пути к достижению эстетически и функционально удовлетворительного состояния зубных рядов. Таким образом, движение к достижению цели идет через совместную работу разных специалистов.

Последние достижения в области терапевтической стоматологии и пародонтологии привели к пересмотру целей лечения. В пародонтологии цель лечения заключается теперь не только в остановке деструктивного процесса в пародонте, но и восстановлении утраченных тканей путем направленной тканевой регенерации и/или использования факторов роста (Venezia et al. 2004). Направленная тканевая регенерация (НТР) выступает в роли «ограничения» и обеспечивает формирование новой костной ткани возле имплантов (Pretorius et al. 2005), аппликации биохимических соединений обладают остеогенным потенциалом; все это повлияло на создание возможных стратегий лечения пациентов с адентией, стираемостью, пародонтологическими проблемами и т.д.(Terranova and Wikesjo 1987; Hammarstrom 1997; Gestrelius et al. 2000; King 2001). В ортопедической стоматологии потеря зубов обычно восполнялась с помощью мостовидных или съемных протезов. Сегодня предпочтение чаще отдается внутрикостным имплантам. В случае патологии прикуса ортодонтическое лечение может стать необходимым компнентом общего лечения, включающего в себя совместную работу разных специалистов. Таким образом, подход к лечению может быть многопрофильным или междисциплинарным.

Большинство источников, найденных в PubMed, используя ключевые слова “многопрофильный” и “междисциплинарный” не отличаются. В октябре 2011 г. 132 источника было найдено по запросу “взрослая ортодонтия и междисциплинарный”,  тогда как 184 источника нашилсь по запросу “взрослая ортодонтия и многопрофильный”. Однако, существенной разницы между ними не было. Среди них 89 источников были представлены клиническим случаем по запросу “междисциплинарный” и 124 по запросу ‘многопрофильный”. Некоторые обнаружились при обоих запросах.

В случае провала или отсутствия взаимодействия, каждый из коллег будет рассматривать проблему только с их точки зрения и может не иметь полного представления о важности вовлеченных дисциплин.

 Поэтому результат многопрофильного лечения никогда не будет лучше, чем от сотрудничества каждого из специалистов.

Недостаток понимания принципов лечения может привести к неправильному выбору последовательности лечебных мероприятий или даже помешать достижению оптимальных результатов. Например, выбранное место установки импланта может быть неудобным с ортодонтической точки зрения, так как не было предусмотрено изменение прикуса в процессе ортодонтического лечения. (Рис. 4.1).

Рис. 4.1 (1,2) Этому пациенту были поставлены два импланта перед направлением на ортодонтическое лечение. (3) После коррекции положения зубов в зубной дуге стало ясно, что положение имплантов мешает проведению оптимального ортодонтического лечения, так как они они расположены как слишком дистально для закрытия места, так слишком мезиально для дистализации клыков.

Рис. 4.2 (1) Перед ортодонтическим лечением пациенту были сделаны короткие коронки на резец и премоляр. Премоляр был удален, что скорректировать образовавшуюся саггитальную щель, и была проведена экструзия резца из-за несоответствия десневого края, теперь коронку необходимо заменить.

Более того, зубы, требующие удаления по ортодонтическим показаниям могут быть до этого подвергнуты эндодонтическому или ортопедическому лечению.

В процессе междисциплинарного взаимодействия становится не только понятным, какой вклад может внести каждый специалист в решение проблемы, но и расширить его возможности, тем самым сделав невозможное возможным.

Рис. 4.3 иллюстрирует данную ситуацию.

Рис. 4.3 (1-3) Зубной ряд не давал достаточной опоры, поэтому была использована скелетная опора: дуга закреплена на подскуловом гребне. Таким образом, была произведена ретракция верхних резцов. (см. следующие статьи)

Пациентка с частичной потерей зубов была направлена на ортодонтическое лечение в связи с усиливающейся протрузией верхних резцов. Она прошла пародонтологическое лечение и в момент направления имела здоровый периодонт без патологических пародонтальных карманов. Оставшиеся зубы не имели достаточной пародонтальной поддержки, и когда пародонтолог предложил провести ретракцию и интрузию верхних резцов, первый вопрос от ортодонта звучал следующим образом: «Какие зубы можно использовать в качестве опоры?». Таких не оказалось.

Крайне «слабые» моляры вышли вперед спустя неделю, несмотря на то, что применялась сила всего в 50 cN. Врач-пародонтолог, однако не был озадачен. Он указал на скуловую дугу и спросил: “Можно ли использовать ее как опору? Почему бы не попробовать?” В скуловой дуге было сделано небольшое отверстие и туда вдета хирургическая дуга. Она была немедленно приведена в действие в качестве опоры для ретракции и интрузии резцов. Таким же способом были вылечены еще 14 пациентов.  В таком способе лечения есть свои недостатки: уровень прилагаемой силы ограничен, кроме того, процесс установки дуги требует хирургического вмешательства, для чего необходимо обладать определнными навыками. Поэтому этот способ был заменен использованием мини-имплантов, которые более простые в установке. Системы мини-имплантов можно использовать в разных участках полости рта, и вскоре большое количество внутрикостных опорных систем увидело свет (Melsen 2004, 2005; Melsen and Verna 2005). Если бы пародонтолог не попросил ортодонта сделать невозможное, в то время не получило бы развития использование скелетной опоры.

Можно привести другой пример, когда взаимодействие между пародонтологом и ортодонтом принесет выгоду пациенту. Тканевая реакция, возникающая в результате передвижения зубов в ходе ортодонтического лечения, может быть использована пародонтологом для укрепления зубодесневого прикрепления. Эта тема будет рассмотрена подробнее в 11 главе (Melsen and Agerbaek 1994).

Создание междисциплинарной команды

Междисциплинарный подход требует не только тесного общения между коллегами, но и взаимного уважения и доверия. Обычно команда включает пародонтолога, ортопеда и ортодонта, возможно так же привлесения гнатолога и челюстно-лицевого хирурга. В зависимости от диагноза может потребоваться консультация рентгенолога или физиотерапевта (если парафункции или мышечное напряжение не могут быть устранены) (Рис.4.4).

Рис. 4.4 Специальности чаще всего вовлеченные в лечение взрослых пациентов.

Возможно, потребуется взаимодействие с врачами другого медицинского профиля. Оно начинается с определения основных проблем. Часто основная жалоба пациентов – эстетическая. Этот факт, однако, не исключает необходимости составления полного списка проблем.

Определение основных проблем производится всей командой, то есть врачами нескольких специальностей, и включает, в дополнение к ортодонтическим данным, необходимые заметки об общем физическом здоровье пациента, данные, связанные с функционированием зубочелюстной системы, состоянием периодонта и зубов.

Для междисциплинарного обсуждения используются следующие материалы: клинический осмотр, анализ фотографий и рентгенограмм и, при необходимости, результаты таких дополнительных исследований, как гнатодинамометрия, кинезиографии или электромиографии.

Именно во время работы над составлением целей лечения взаимное вдохновение внутри команды может позволить сдвинуть границы возможного.

Стоматологи часто предвзято оценивают нового пациента. Такое отношение может повлиять на предлагаемый план лечения. Первое впечатление может создать ошибочное представление о пациенте, как в примере на рисунке 4.5.

Рис. 4.5 Пациент с медиальной диастемой (также см. главу 13). Уровень гигиены полости рта привел ортодонта к мысли об отказе от ортодонтического лечения. (1-3). Благодаря профессиональной чистке полости рта и рекомендациям по ее самостоятельному проведению, пациент научился поддерживать гигиену полости рта на высоком уровне и, в конечном счете, ему была оказана желаемая ортодонтическая, ортопедическая и пародонтологическая помощь. Пациент лечился у доктора F. Milano.

Молодой пациент хочет избавиться от диастемы между центральными резцами. Первая мысль при взгляде на пациента: “Откуда у него возникла идея ортодонтического лечения?”

Значительные твердые зубные отложения на нижней челюсти подталкивают врача к заключению, что пациент не имеет желания или возможности поддерживать гигиену полости рта на должном уровне.

После того, как были сделаны фотографии и проведена профессиональная гигиена полости рта, пациенту дали рекомендации по чистке зубов и обязали следить за удовлетворительной гигиеной полости рта.

Ему объяснили, что процесс чистки зубов индивидуален, и это его личная ответственность, что, возможно, до этого ему никто не объяснял. Реакция на объяснения была прекрасной.

Основываясь на исследованиях, пациенту объяснили, что закрытие диастемы – нелегкий процесс, который можно провести и изолировано, но пространство необходимо для премоляра (14 зуб). Скученность зубов нижней челюсти можно устранить за счет закрытия промежутка, образовавшегося в результате удаления нижнего моляра. Однако, одним из предварительных условий начала лечения будет поддержание гигиены полости рта на должном уровне. Подробное описание проведенного лечения в следующих статьях.

После определения основных проблем и разработки плана лечения, основные его аспекты должны быть тщательно разъяснены пациенту.

Как и в случае, описанном ранее, пациент должен знать о взаимосвязи между основными проблемами и о том, как различные признаки и симптомы могут быть отражением одной и той же проблемы. Далее необходимо упомянуть о том, какая из проблем может остаться нелеченной или не может быть вылечена. Таблица 4.1 иллюстрирует пример списка основных проблем и предложенных решений.

Проблема     Решение
Внеротовые
Функция: Давление языка
Закрыть диастему и заменить недостающие зубы
Внутриротовые
Большое количество минерализированных отложений на нижних резцах
Периодонтальная рецессия: 31,32, 41 (щечно)
Рецессия ороговевшей десны: 31, 33, 41, 44
Недостаток зубов: 18, 15, 14, 25, 28, 36, 38

Основная реставрация: 46
Окклюзия: 0,5 мм
Саггитальная щель у клыка 1 мм
Глубина прикуса 0 мм
Перкрестный прикус 26/37
Пространство: верхняя челюсть -скученность, диастема
Нижняя челюсть – скученность, промежуток слева
Профессиональная чистка

Свободный трансплантат в нижней резцовой области
Верхняя челюсть: Закрытие медиальной диастемы и открытие места для мостовидного протеза 14 зуба

Нижняя челюсть: закрытие пространства для 35 зуба, коррекция скученности зубов
Коррекция формы зубной дуги
 
Коррекция позиционных и окклюзионных взаимоотношения, проведение VTO

Табл. 4.1 Основная жалоба: диастема между верхними резцами.

Выбирается один человек из команды врачей, чтобы объяснить пациенту его основные проблемы и убедиться в том, что пациент согласен с планом лечения ( Рис. 4.6 и 4.7).

Рис. 4.6 Один человек (стоматолог или гигиенист) может с помощью рентгенограмм и моделей объяснить пациенту как альтернативы лечения, так и его последствия.

Рис. 4.7 Группа коллег беседует с пациентом. Один человек сообщает об альтернативах лечения пациенту.

Рассказывая пациенту о возможных альтернативных планах лечения, необходимо указать на достоинства и недостатки каждого из них.

Сохранение или удаление зубов с сомнительным прогнозом, простое или более сложное ортодонтическое лечение и в разной степени обширное ортопедическое лечение одинаково могут быть альтернативами. Недостаток необходимой информации или ее противоречивость могут негативно повлиять на отношение пациента к лечению. Поэтому должны быть тщательно  определены роли и личная ответственность членов команды. Можно  отдать пациенту цифровые записи, чтобы у него была возможность обсудить свою проблему с семьей и друзьями, перед тем как сделать сложный выбор среди большого количества предложенных решений.

Количества предоставленной информации никогда не будет слишком много. Пациент должен быть полностью проинформирован до, в течение и после лечения.

Последовательность этапов лечения

Как только пациент одобрил план лечения, решение должно быть доведено до лечащей команды, должен быть разработан предварительный график работы и добавлен в историю болезни пациента.

Так как не все члены команды могут быть географически распололожены в одной стоматологической клинике, короткий, но исчерпывающий список основных проблем и целей лечения должен быть доступным для каждого члена команды. Передача данных и информации по Интернету часто заменяет личные встречи, но необходимо помнить, что знакомство со своими коллегами, обмен информацией и взаимное уважение – необходимое условие успеха профессионального взаимодействия.

В зависимости от степени разрушения зубных рядов и возраста пациента предварительная подготовка полости рта к ортодонтическому лечению может различаться. Ключевым моментом его успеха является санированная полость рта, именно поэтому работа пародонтолога изменяется от внимательного наблюдения за гигиеной до более сложных мероприятий, таких как пародонтальная хирургия, выполняемая с целью формирования зубодесневого прикрепления на новом уровне. Часто ортодонтическое лечение сопровождается и выполнением реставрационных работ, начиная от восстановления одной жевательной поверхности до полной коррекции прикуса. 

Основные и дополнительные лечебные мероприятия (вставка 4.1)

Основные:

  • Профилактика заболеваний полости рта
  • Реставрации
  • Эндодонтия
  • Удаление зубов
  • Предварительные мероприятия

Дополнительные:

  • Пародонтальная хирургия
  • Использование гнатологического сплинта
  • Импланты
  • Ортодонтическое лечение: основное/второстепенное
  • Ортопедическая реабилитация
  • Ортогнатическая хирургия

Вставка 4.1 Обзор основных и дополнительных процедур.

Основные мероприятия

Все мероприятия, используемые при лечении взрослых пациентов, можно разделить на основные и дополнительные. Необходимо следовать заранее обговоренной последовательности этапов, то есть приступать к следующему, только если предыдущий успешно выполнен.

В связи с тем, что здоровый пародонт – главный этап любого лечения, оно должно начинаться с профессиональной гигиены полости рта, а именно рекомендаций и мотивации к ее проведению. Последнее наиболее важно как в процессе лечения, так и для поддержания достигнутого результата после ортодонтического лечения (Рис. 4.8).

Рис. 4.8 Пациент желает пройти ортодонтическое лечение в связи с увеличением пространства между нижними зубами. (1) Ситуация до лечения (2) После посещения стоматолога-гигиениста Требование к отсутствию патологических карманов – спорный вопрос в виду тенденции к консервативному лечению и стабилизации их глубины на протяжении многих лет (Badersten et al. 1985).

Пародонтальные хирургические операции не проводятся, если гигиена полости рта не находится на должном уровне, так как их итогом может стать ятрогенное повреждение. Не следует пытаться влиять на положение  нижней челюсти с помощью сплинта, если основные подготовительные этапы не были выполнены. Результат лечения зависит от эффективности предшествующих профилактических заболеваний. До ортодонтического лечения необходимо убедиться в здоровье пародонта зубов и в отсутствии патологических процессов в зубе, таких как кариес или пульпит. Однако на этом этапе важно не создавать постоянных окклюзионных реставраций, так как окклюзионные взаимоотношения зубов в процессе лечения изменятся.

Удаление зубов производится только в том случае, если возможно закрытие свободного пространства (при условии хорошей гигиены), и эти зубы нельзя использовать в качестве временной опоры. (См. следующие статьи). Ортодонтическое лечение начинается при выполнении следующих условий: здоровый периодонт, общее здоровье организма и готовность пройти необходимое постортодонтическое ортопедическое лечение. Перед ортодонтическим лечением проводятся только необходимые предварительные мероприятия, например, подготовка зуба к использованию в качестве опоры.

Дополнительные мероприятия

Эти мероприятия используются после успешного окончания основных, то есть для поддержания здоровья полости рта.

Это известный подход к лечению пародонта, но он не может относиться к тем зубам, которые будут подвергаться ортодонтическому лечению.

Тканевая реакция, развивающаяся при применении ортодонтической силы сопоставима с воспалением, развивающимся в стерильной среде, и при развитии в области бактериоиндуцированного воспаления, оно приводит к углублению зубодесневого прикрепления и убыли альвеолярной кости. Даже на субклиническом уровне воспаление неприемлемо, так как в этом случае пародонт не будет на 100% здоровым в окружении инфицированного цемента. При необходимости уменьшения глубины пародонтальных карманов из-за горизонтальной резорбции кости необходима пародонтологическая операция, заключающаяся в репозиции маргинальной десны. Это может не понравиться пациенту, так как сопровождается удлинением клинической коронки зуба. Однако дальнейшая мукогингивальная хирургическая операции устранит эту проблему. (см. следующие статьи). Вертикальная резорбция кости, приводящая к появлению патологических карманов может быть успешно устранена с помощью направленной тканевой регенерации или добавления факторов роста. (Wang et al. 2005).

Важно отметить, что иногда пародонт выглядит здоровым, но воспаление может проявляться в кровоточивости при зондировании. Waerhaug (1952) продемонстрировал невозможность при этом полной очистки корней при помощи скейлинга. Он проводил тщательную профессиональную чистку зубов, которые впоследствии удалялись. Эффективна она была в случаях, если пародонтальные карманы были не глубже 3 мм, если они были 3-5 мм успех очищения снижался до 60%. В случаях когда глубина карманов была более 5 мм, корни могли быть очищены только с помощью ручного инструмента. При глубине карманов 3-5 мм даже половина корня не была полностью очищена (Табл. 4.2).

Глубина кармана 3 мм Глубина кармана 3-5 мм Глубина кармана более 5 мм Общее
% % % %
Успех 52 83 36 39 6 11 94 44
Неудача 11 17 56 61 51 89 118 56
Общее 63 100 92 100 57 100 212 100

Таблица 4.2 Вероятность успеха или неудачи в зависимости от количества поддесневого зубного налета и глубины карманов* (Waerhaug 1952)

Это показано на Рис 4.9, где латеральный резец был тщательно очищен с помощью скейлера известным пародонтологом.

Рис. 4.9 Открытолоскутная операция после удаления зубного камня и выравнивания поверхности корней зуба. После «закрытой» чистки некротизированный цемент все еще остается на поверхности корня.

Тем мне менее, определялась кровоточивость при зондировании и только после того, как была проведена лоскутная операция по Widman обнаружилось наличие некротизированного цемента и минерализованных зубных отложений на поверхности корней. Рис. 4.10 иллюстрирует восстановительный эффект от комбинированного пародонтологического и эндодонтического лечения, делающий возможным дальнейшее ортодонтическое лечение.

Рис. 4.10 Пародонтологическое и эндодонтическое лечение клыка; через 6 месяцев зуб готов к ортодонтическому лечению (Courtesy of B Ellegård.).

Важно, чтобы была устранена патологическая глубина карманов до начала ортодонтического лечения, особенно если планируется проведение интрузионных движений. Важность пародонтологического лечения показана на примере пациента (Рис. 4.11) с высоким уровнем гигиены, несмотря на небольшие карманы.

Рис. 4.11 Было решено начать ортодонтическое лечение пациента, несмотря на пародонтальные карманы глубже 3-4 мм, в виду здорового внешнего вида десневого края. Тем не менее, в процессе лечения возникла припухлость и кровточивость при зондировании с язычной стороны верхних резцов. (2) В процессе открытолоскутной операции был обнаружен зубной камень и некротизированный цемент на язычной стороне резцов, который не был удален “закрытым” способом в ходе преортодонтической подготовки.

Однако после активации ортодонтических конструкций для интрузии и ретракции верхних резцов появилась кровоточивость при зондировании. Лоскутная операция по Widman показала, что и в этом случае остался поддесневой зубной камень.

Только после того, как он будет удален, ортодонтическое лечение может быть продолжено.

В настоящее время дискуссионным является вопрос о проведении трансплантации: до или после ортодонтического лечения? Свободный лоскут (сейчас менее популярен), который берется с неба, часто бледнее, чем слизистая той области, на которую его трансплантируют (Рис. 4.12). 

Рис. 4.12 (1) Результаты свободной трансплантации после ортодонтического лечения. Разница в цвете заметна. (2) Результаты свободной трансплантации перед ортодонтическим лечением. Разница в цвете менее заметна.

В тех случаях, когда это возможно, желательно преимущественно использовать соединтельнотканный лоскут. Если же использование свободного лоскута неизбежно, его трансплантацию необходимо проводить перед ортодонтическим лечением, так как процесс ремоделирования может снизить цветовую разницу. (см. следующие статьи)

У большинства пациентов возможно несколько вариантов лечения. Решение проблемы может включать как основное, так и дополнительное ортодонтическое лечение. Основное ортодонтическое лечение не требует последующего реставрационного или ортопедического лечения, в отличие от второстепенного. Важно учитывать желания пациента во время принятия решения о стратегии лечения. Основываясь на достоинствах и недостатках различных альтернативных вариантов, пациент должен принять окончательное решение. У пациентов с необходимостью установки имплантов, они должны быть поставлены в начале лечения, но их расположение тщательно планируется в соответствии с будущим передвижением зубов. В некоторых случаях необходимо создать место и должно быть достаточно костной ткани альвеолярного отростка для внедрения импланта. У пациентов, у которых предполагается ортогнатическая хирургия, необходиомсть ортодонтического лечения должна быть оговорена с челюстно-лицевым хирургом. 

Взаимодействие в процессе лечения

В процессе лечения важно, чтобы пациенты поддерживали прекрасный уровень гигиены. Это может потребовать проведения дополнительного инструктажа после постановки несъемных конструкций, так как для них обычной гигиенической процедуры будет недостаточно. Так же важно, чтобы кольца и брекеты были расположены таким образом,чтобы пациент мог поддерживать гигиену полости рта на высоком уровне.

Постортодонтическое лечение

После ортодонтического лечения и перед ортопедическим может потребоваться помощь хирурга-пародонтолога. Это показано на Рис. 4.13-4.15 , пациент лечился у Drs Milano and Guerra (см. следующие статьи).

Рис. 4.13 Дополнительные инструкции касательно гигиены полости рта должны быть даны после установки аппарата.

Рис. 4.14 Лигатура и брекеты не должны мешать оптимальной гигиене десневого края. Пример кольца, снижающего качество чистки.

Рис. 4.15 Пациент, чей третий ретинированный моляр был введен в зубной ряд с помощью ортодонта; зуб был окружен неприкрепленной десной. Несколько лоскутов необходимо было использовать перед тем, как зуб стал доступным для использования под мостовидный протез.

Пациент потерял несколько зубов на нижней челюсти, но сохранился 3 моляр. Он продвинулся вперед, но в участок без достаточного прикрепления десны.

В этом случае зуб не подходил в качестве опоры для мостовидного протеза, поэтому была проведена сложная пародонтологическая операция для создания такой возможности.

Удовлетворение пациента

Уровень удовлетворенности пациента напрямую зависит от количества полученной ифнормации.

Это зависит от того, насколько хорошо противоречия между необходимостью лечения и запросами пациента были решены до начала лечения. Ортодонту необходимо знать об ожиданиях пациента по поводу времени лечения, испытываемого при этом неудобства и стоимости, чтобы в соответствии с ними сформулировать цели лечения.

Удовлетворение пациента результатом будет выше, если его запросы будут несколько ниже, чем полученный результат. Это проиллюстрировано на рис. 4.16, где может быть оценено ухудшение стоматологического статуса пациента с 26 до 52 лет.

Рис. 4.16 Пациент с удовлетворительной улыбкой в возрасте 25 лет (1) Картина изменилась в возрасте 46 лет (2) После ортодонтического лечения был достигнут приемлемый результат (3)

Пациент пришел к ортодонту после качественного пародонтологического лечения.  Несмотря на здоровый периодонт, пациент ни эстетически, ни функционально не был удовлетворен состоянием зубных рядов. Хотя можно было бы многое улучшить в этой ситуации, важно было донести до пациентки, что после ортодонтического лечения ее улыбка не будет выглядеть так, как в молодости. Результат лечения, однако, улучшил ее улыбку, а черный треугольник между резцами ее не беспокоит, так как он не виден, когда она улыбается.

Принятие или непринятие пациентом своей улыбки важный фактор качества жизни. Люди которые довольны своей улыбкой улыбаются чаще. Виктор Борге, знаменитый датский комик, однажды сказал: “Улыбка – кратчайшее расстояние между двумя людьми” (Рис. 4.17).

Рис. 4.17 Улыбнись миру и мир улыбнется тебе.

Федорова Анна

Оригинал статьи: https://stomweb.ru/articles/ortodontiya/mejdisciplinarnyy-ili/

Пожалуйста, войдите для комментирования
Ваш комментарий будет опубликован после модерации администратором
Фильтр
Найдено 5 
Подтвердите
Для того, что бы добавить товар в список желаний, Вам нужно